Tidlig højeffektiv behandling sænker attakraten hos patienter med attakvis sclerose. Men når forskerne ser på progression uden attakker, er resultatet langt mindre entydigt.

Et dansk registerstudie, som er publiceret i BMJ Neurology Open, tager fat i en problemstilling, som efterhånden fylder en del i MS-miljøet: Der mangler viden om, hvordan man forhindrer PIRA (Progression Independent of Relapse Activity) hos patienter med multipel sclerose. Altså progression i sygdommen, som opstår uafhængigt af attakker, og som efterhånden fører til handicapforværring (stigning i EDSS-scoren).

”PIRA er stadig en relativt ny måde at måle progression på hos MS-patienter, for tidligere har RAW (Relapse-Associated Worsening, red.) været brugt som et endepunkt til at måle progression i studier. Derfor ville vi undersøge, om tidlig højeffektiv sygdomsmodificerende behandling havde effekt på PIRA,” siger Eliza Varju, der er ph.d.-studerende ved Det Danske Scleroseregister på Rigshospitalet.

Et hul i behandlingerne

I studiet inkluderede forskerne 3.316 voksne med attakvis sclerose fra Det Danske Scleroseregister – og som for første gang begyndte på sygdomsmodificerende behandling i årene 2012-2022. Af dem startede 594 med højeffektiv behandling og 2.722 med moderat effektiv behandling. Det primære endepunkt var tiden til første PIRA, og sekundært endepunkt var den årlige attakrate.

Resultaterne viste, at patienter, der fik højeffektiv behandling fra starten, havde 40 procent lavere årlig attakrate end patienter, der begyndte på moderat effektiv behandling (IRR 0,60; 95 % CI 0,46-0,77; p<0,001). Men når forskerne målte på det primære endepunkt – tiden til første PIRA – fandt de ingen statistisk signifikant forskel på, om patienterne var startet først på højeffektiv eller moderat effektiv behandling (HR 0,89; 95 % CI 0,59-1,36; p=0,60).

”Vores resultater ligger i tråd med flere studier, som viser, at der et hul i de nuværende behandlinger, når det drejer sig om PIRA. Samtidig understreger resultaterne også, at der er behov for at udvikle nye sygdomsmodificerende behandlinger, som effektivt kan forebygge PIRA,” siger Eliza Varju og understreger samtidig, at studiets medianopfølgningstid var 7,4 år. Så forskerne ved ikke, om en længere opfølgningstid kunne have givet et andet resultat.

I analysen indgår patienter, der har fået 7 forskellige højeffektive behandlinger og 5 forskellige moderat effektive behandlinger. Men forskerne har ikke analyseret på effekten af det enkelte lægemiddel, da grupperne var for små.

Nye behandlinger undersøges mod progression

En ny gruppe af lægemidler til behandling af multipel sclerose – BTK-hæmmere (Brutons tyrosinkinase hæmmer) – er på vej ind på markedet. Og flere af de randomiserede kliniske studier af BTK-hæmmere har allerede vist god effekt på forskellige typer af progression. Blandt andet HERCULES-studiet, der dokumenterede effekt af BTK-hæmmeren tolebrutinib på handicapforværring i ikke-aktiv sekundær progressiv sclerose. Samtidig har en anden BTK-hæmmer, fenebrutinib, vist effekt på attakvis sclerose og primær progressiv sclerose i fase-III studier.  

”Der er flere kliniske studier af BTK-hæmmere på vej, som måler effekten på PIRA som et endepunkt, og det er jeg glad for at se,” siger Eliza Varju og tilføjer, at hun fortsætter sin forskning i PIRA:

”Som en del af min ph.d. skal jeg nu undersøge, om forskellige behandlingssekvenser for MS-patienter – for eksempel skift mellem behandlinger som natalizumab, fingolimod og cladribin – kan have effekt på PIRA på lang sigt.”

PIRA er vanskelig at måle

Et af problemerne ved at bruge PIRA som mål for progression hos MS-patienter er, at der endnu ikke findes en standardiseret definition af PIRA. Derfor er det også vanskeligt at sammenligne studier, der forsøger at måle effekten af behandlinger til forebyggelse af PIRA.

Netop det har David Baker – professor i neuroimmunologi ved Queen Mary University of London – kommenteret på i sin blog, hvor han skriver under navnet MouseDoctor. Under overskriften ”Different PIRA, different results” påpeger han, at de fleste forskere definerer PIRA som progression, der sker mere end 30 dage efter et attak. Men det danske studie bruger en anden definition: PIRA kunne kun bekræftes, hvis forværring i EDSS-scoren (handicapforværring) havde stået på i mindst 12 måneder. Derfor mener MouseDoctor, at man bør kigge nærmere på, hvordan man definerer PIRA i de forskellige studier.