EAN: Udvaskningen af anden sygdomsmodificerende behandling før opstart med anti-CD20 antistofbehandlingerne Ocrevus (ocrelizumab) og off label rituximab skal accelereres, anbefaler franske forskere, som har undersøgt risikoen for reaktivering af sygdommen under udvaskningen.

Og måske skal man også acceptere lavere grænseværdier for lymfocyttal ved opstart med anti-CD20 antistofbehandling. 

Mere end hver fjerde RRMS-patient i et nyt fransk studie oplevede reaktivering af sygdommen i perioden fra de stoppede med deres tidligere behandling, og inden de startede op i behandling med enten Ocrevus eller rituximab. Blandt patienter, der skiftede fra behandling med fingolimod, skete det for hver anden, og forskerne fra Pitié Salpêtrière Charles Froix Universitetshospital foreslår på den baggrund, at man reducerer udvaskningstiden for alle sygdomsmodificerende behandlinger til under to måneder og for fingolimod til under en måned. Samtidig skal der føres tæt monitorering af patientens immun repertoire, siger Marine Boudot de la Motte, Pitié Salpêtrière Charles Froix Universitetshospital i Frankrig, i sin præsentation af studiet, der søndag blev fremlagt på den virtuelle kongres, EAN 2020.

“Særligt lymfocyt TCD4, som er den første population til at stige efter ophør med fingolimod, og måske skal der være en accept af en lavere grænseværdi af lymfocytter ved opstart af anti-CD20 antistofbehandling. Måske kan der  foreslås nogle retningslinjer på området,” siger hun. 

Fingolimod-tallet er formentlig overestimeret, fordi fingolimod-populationen havde mere aktiv sygdom, end de øvrige grupper i studiet. 

“Ikke desto mindre har vi identificeret, at en lang udvaskningsperiode og skift fra fingolimod er prædiktive faktorer for reaktivering af sygdom under udvaskningen” siger Marine Boudot de la Motte. 

Studiet viser også, at reaktivering af sygdommen under washout øger risikoen for tidlige attakker under anti-CD20 antistofbehandling, og det bør undersøges, om reaktiveringen også har betydning for langtidseffekten af behandlingen, siger Marine Boudot de la Motte.

I alt 73 patienter deltog i studiet (45 rituximab og 28 Ocrevus), og den mest udbredte grund til at de skiftede til en anti-CD20 antistofbehandling var, at de havde MR- eller klinisk sygdomsaktivitet. En mindre gruppe skiftede på grund af bivirkninger eller andre sikkerhedsgrunde. Knap 75 procent af deltagerne var kvinder, og medianalderen var 35,3 år. Den mediane sygdomsvarighed var 12,5 år. Deltagerne havde mediant fået tre tidligere behandlinger, og den største gruppe skiftede fra fingolimod (31). 19 skiftede fra dimethyl fumerat og ti fra natalizumab, resten fra forskellige andre behandlinger.

Deltagernes mediane EDSS-score før anti-CD20 behandlingen var 3,4.

Den mediane Wash out-periode var 1,95 måneder, hvor fingolimod havde længst udvaskning  på 2,2 måneder og teriflunomid den korteste på omkring tre uger.

20 patienter (27,4 procent) oplevede klinisk attak i washout perioden, og det skete mediant 1,25 måneder efter ophør af den forudgående behandling. 85 procent af tilfældene skete desuden for patienter, der havde fået fingolimod som forudgående behandling.

Forskerne foretog en univariat analyse for at finde prædiktorer for reaktivering af sygdommen. Analysen viste en tendens til, at re-aktiveringen skete blandt den yngre del at kohorten, og derudover var fingolimod som forudgående behandling og en lang udvaskningsperiode prædiktive faktorer. En stratificering af udvaskningsperioderne, viste at en periode på to måneder var prædiktiv for reaktivering af sygdommen, og en multivariat analyse bekræftede herefter fingolimod som forudgående behandling og en udvaskningperiode på mere end to måneder som prædiktive. 

Endnu en univariat analyse viser, at en udvalskningperiode på mere end en måned var prædiktiv for reaktivering af sygdommen (P=0.026) blandt de patienter, der havde fået fingolimod før antiCD20 antistofbehandlingen.

Endelig undersøgte forskerne om reaktiveringen havde en effekt på tidlige attakker under anti-CD20 mAB-behandlingen. De fandt, at ti patienter havde et klinisk attak under 

I løbet af de første seks måneders behandling, og at det skete oftere og tidligere blandt patienter i behandling med ocrelizumab (17,9 procent; 1,4 måneder) end i rituximabgruppen (11,1 procent; 4,6 måneder). faktisk oplevede fire patienter et attak i perioden mellem de første to infusioner med Ocrelizumab. Studiet viser altså, at reaktivering af sygdommen er forbundet med tidlige kliniske attakker under anti-CD20 mAB-behandling (p= 0,02), konkluderer forskerne.

“På den baggrund bør det undersøges, om reaktiveringen også har betydning for langtidseffekten af behandlingen,” siger Marine Boudot de la Motte.