AAN: De fem cases, der for nylig var årsag til, at EMA’s bivirkningskomité satte restriktioner på brugen af Lemtrada, forklarer ikke, hvorfor det højpotente middel tilsyneladende er associeret med akutte hjerneblødninger.

Der kan være tale om immunmedieret sygdom i karrene, men det er fortsat uvist, siger professor Per Soelberg Sørensen.

Tilbage i midten af april gjorde EMA’s bivirkningskomité PRAC opmærksom på, at Lemtrada (alemtuzumab) til recidiverende-remitterende multipel sclerose (RRMS) blev underlagt restriktioner, da det højpotente middel er under mistanke for at give spontane hjerneblødninger (ICH). På American Academy of Neurology (AAN) 2019 blev en gennemgang af de fem cases, der lå til grund for restriktionerne, analyseret. De fem cases efterlader imidlertid fortsat scleroselægerne med flere spørgsmål end svar, vurderer professor i klinisk multipel sclerose Per Soelberg Sørensen fra Rigshospitalet.

"Vi har at gøre med fem kvinder, hvis sygdomshistorik ikke kan forklare de spontane hjerneblødninger. Deres blodpladetal ligger kun ubetydeligt uden for normalværdien, og deres unge alder taler imod, at de skulle få akutte blødninger i hjernevævet. En mulig forklaring er, at kvinderne alle havde et let forhøjet blodtryk – men det virker ikke særlig plausibelt deres alder taget i betragtning," siger han og fortsætter:

"Situationen er i allerhøjeste grad bekymrende. Og det faktum, at vi ikke har mulighed for at gennemskue, hvad der kendetegner de patienter, der er i risiko for at få akutte blødninger, gør ikke bekymringen mindre. For hvordan skal vi så gardere os imod den alvorlige bivirkning?"

Immunmedieret sygdom

Af gennemgangen af de fem cases fremgår det, at patienterne var kvinder i alderen 38 til 49 år med RRMS. De havde haft RRMS i otte til 21 år og været i behandling med to eller flere sygdomsmodificerende behandlinger, da de akutte blødninger opstod. Ingen af kvinderne havde en historik med ICH, blødningskomplikationer, slagtilfælde, forhøjet blodtryk eller aneurismer. I samtlige tilfælde indtraf den akutte blødning de første dage efter, at kvinden havde modtaget en infusion med Lemtrada.

"ICH er en meget alvorlig tilstand, som under normale omstændigheder indtræffer uhyre sjældent hos yngre mennesker. Der kan måske være tale om en immunmedieret sygdom i blodkarrene. Men med de data, der er tilgængelige på nuværende tidspunkt, er det umuligt at sige. Det vil der formentlig blive forsket i," siger Per Soelberg Sørensen.

De fem cases er amerikanske. Der er ikke set tilfælde af ICH i relation til behandling med Lemtrada i Danmark.

Afvejning af fordele og ricisi

Af PRAC’s anbefaling fremgår det, at Lemtrada aktuelt kun bør tilbydes RRMS-patienter, der har været forsøgt behandlet med minimum to andre sygdomsmodificerende lægemidler uden effekt. Eller patienter, der af den ene eller den anden grund ikke tåler anden behandling. 

"Vi afventer fremtidige analyser, men aktuelt er Lemtrada rykket tilbage i rækken af lægemidler, vi tager i anvendelse, når vores RRMS-patienter har behov for højpotent behandling," siger Per Soelberg Sørensen.

Der kan dog, siger han, være tilfælde, hvor Lemtrada fortsat har en rolle at spille. Det gælder for de patienter, hvor alle andre behandlingsmuligheder er udtømte.

"Vi skal huske på, at ICH fortsat er en uhyre sjælden bivirkning. Og at RRMS med et aggressivt sygdomsforløb er en alvorlig og stærkt invaliderende sygdom. Så vi er hele tiden nødt til at holde de potentielle fordele ved en given behandling op imod risikoen for bivirkninger. Men som det ser ud lige nu, vil Lemtrada kun i meget få tilfælde være den første andenlinje behandling, vi tilbyder," siger Per Soelberg Sørensen.