Ocrevus ser ud til at være bedre end Tysabri i et internationalt registerstudie, men i danske data er behandlingerne lige effektive. Uoverensstemmelsen peger på, at real world-data er forbundet med usikkerhed ved rangordning af højeffektive MS-behandlinger, vurderer overlæge Jeppe Romme Christensen.

Er Ocrevus (ocrelizumab) bedre end Tysabri (natulizumab) til behandling af attakvis sclerose? Det spørgsmål har forskere i de seneste år forsøgt at besvare gennem en hel del head-to-head studier af højeffektive sygdomsmodificerende behandlinger til multipel sclerose (MS). Men svaret er stadig ikke entydigt, og to nylige studier har ikke skabt mere klarhed.

”Når man laver registerstudier baseret på real world-data, er det svært at sammenligne på tværs af studierne. Det gælder uanset hvor meget man har forsøgt at korrigere for forskellige studiedesigns eller confoundere, Hvis man skal udover det problem, skal man i stedet lave et prospektivt randomiseret studie,” siger Jeppe Romme Christensen, der er overlæge og klinisk lektor på Dansk Multipel Sklerose Center på Rigshospitalet.

Lægemidler sammenlignet med ocrelizumab

Jeppe Romme Christensen er medforfatter til de to registerstudier om effekten af forskellige højeffektive sygdomsmodificerende MS-behandlinger, som er blevet publiceret i henholdsvis Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry og European Journal of Neurology.

Artiklen i Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychology er et internationalt studie, hvor der indgår patienter fra tre MS-databaser – blandt Det Danske Scleroseregister. Alle patienterne har i mere end seks måneder været i behandling for attakvis sclerose med de højeffektive sygdomsmodificerende behandlinger ocrelizumab, natalizumab, Gilenya (fingolimod) og Lemtrada (alemtuzumab).

Resultaterne viser, at ocrelizumab klarede sig bedst ud af de fire behandlinger – både på den årlige attakrate, risikoen for nye attakker og sygdomsprogression i forbindelse med attakkerne (RAW). Effekten var størst hos de patienter, der havde oplevet sygdomsaktivitet i forbindelse med en anden behandling.

I artiklen i European Journal of Neurology har danske MS-forskere ved hjælp af data fra Det Danske Scleroseregister undersøgt effekten af ocrelizumab sammenholdt med natalizumab. Det er gjort på alle danske patienter med attakvis sclerose, som har været i behandling med de to lægemidler fra 2018 til 2023.

Her finder forskerne derimod ingen statistisk signifikant forskel på behandling med ocrelizumab og natalizumab. Hverken på den årlige attakrate, progression uafhængig af attakker (PIRA) eller T2-læsioner.

Behandlingspraksis er forskellig

Jeppe Romme Christensen undrer sig ikke over, at studierne kommer frem til forskellige resultater:

”De to studier er lavet på forskellige registre og dermed også forskellige typer af behandlingspraksis. Så selv om de to studiedesigns er sammenlignelige, er der alligevel forskel. I Danmark har vi en meget ensartet behandlingspraksis, hvor vi i høj grad giver de samme behandlinger i scleroseklinikkerne baseret på ensartede kriterier. Tager man for eksempel til Tyskland, så har lægerne meget større frihed til at behandle nogle af deres patienter, mens andre patienters behandling kan være bestemt af forsikringsselskabet,” siger Jeppe Romme Christensen og tilføjer:

”Hvis man skal undgå det problem, skal man lave et randomiseret studie. Så kan man følge patienterne prospektivt og på forhånd definere hvilke mål, man skal undersøge og hvilke patienter, man vil have med.”

En løbende diskussion

Jeppe Romme Christensen er efterhånden vant til at finde forskellige resultater, når de højeffektive MS-lægemidler bliver sammenlignet i registerstudier og andre observationelle studier.  

”Vi er nok oppe på seks til syv studier, der sammenligner natalizumab med ocrelizumab, og de fleste finder, at de to behandlinger er på niveau. Mit indtryk er også, at de virker lige godt og begge er meget højeffektive,” siger Jeppe Romme Christensen, der ikke mener, at der kan drages nye konklusioner om brug af lægemidlerne på baggrund af de to nye studier.

”Man skal passe på med at træffe beslutninger på baggrund af real world evidence, men mindre man har andre eller flere data, der kan støtte beslutningen. I øvrigt er forskellen i attaktraten i det internationale studie meget lille og for mig at se uden væsentlig klinisk betydning.”

DanNORMS-studiet er på vej

I Medicinrådets behandlingsvejledning om multipel sclerose anbefales fire lægemidler ligeværdigt til behandling af patienter med nydiagnosticeret sclerose, der har høj sygdomsaktivitet: Ocrelizumab, natalizumab, Kesimpta (ofatumumab) og Briumvi (ublituximab). Men et femte lægemiddel – rituximab – kan være på vej ind i behandlingsvejledningen.

I øjeblikket er Jeppe Romme Christensen og hans kolleger i gang med det afsluttende dataarbejde på DanNORMS-studiet, som undersøger effekten af ocrelizumab over for rituximab i et fase III-studie. Rituximab er et lægemiddel, som i Danmark er anbefalet til behandling af kræft, leddegigt og nyresygdom, men ikke godkendt til indikationen multipel sclerose. Udenlandske studier har dog vist god effekt af rituximab til attakvis sclerose i sammenligning med ocrelizumab og andre højeffektive behandlinger. I Danmark bruges rituximab også til off-label behandling.

Hvis det viser sig, at rituximab er lige så effektivt som ocrelizumab, vil der desuden være en væsentlig økonomisk gevinst at hente, for rituximab koster som infusionsbehandling mindre end en tiendedel af prisen for ocrelizumab.

”Det springende punkt ved DanNORMS-studiet er, om rituximab kan blive godkendt på lige fod med de andre behandlinger, som vi bruger i Danmark. Det er regionerne, der vil komme til at afgøre det. Men i flere andre lande har myndighederne allerede valgt at anbefale rituximab til behandling af multipel sclerose,” siger Jeppe Romme Christensen.

Virksomheden Roche, der står bag ocrelisumab, mener, at det vigtigt, at godkendelse forstås korrekt i denne sammenhæng.

"Det er relevant at præcisere, at det ikke er en EU-godkendelse, der er tale om. Rituximab er ikke EU-godkendt til behandling af MS. Når andre Nordiske lande har valgt at anvende rituximab til MS, er det offlabel-anvendelse af systematiske, økonomiske årsager. Det er Roches vurdering, at offlabel-anvendelse af systematiske, økonomiske årsager er i strid med EU-retten på området.” Virksomheden refererer til et juridisk notat udarbejdet for Medicinrådet i 2021 af Kent Kristensen, lektor ved Juridisk Institut på Syddansk Universitet, og Frederik Waage, professor og forskningsleder ved Juridisk Institut på Syddansk Universitet.