En ny behandlingsvejledning kan føre til vigtige forbedringer af den danske sclerosebehandling, men også give udfordringer i scleroseklinikkerne, vurderer professor Finn Sellebjerg.

Medicinrådets nye behandlingsvejledning for behandling af attakvis MS indeholder én væsentlig ændring i forhold til de hidtidige anbefalinger. I vejledningen giver Medicinrådet en klar definition af det hidtil løse begreb “høj sygdomsaktivitet” hos patienter med attakvis MS, og den nye definition vil betyde, at langt flere nydiagnosticerede MS-patienter vil komme direkte i højeffektiv behandling, vurderer professor ved Dansk Multipel Sclerose Center, Rigshospitalet, Finn Sellebjerg. Behandlingsvejledningen imødekommer dermed et behov for at optimere MS-behandlingen i Danmark, fortæller han

“Medicinrådet er kommet med en fin definition, som mere eller mindre kopierer den, vi er blevet enige om i DMSG, og som vi bruger i vores DanNORMS-studie, og det er rigtig fint, at Medicinrådet bakker fuldstændig op om det,” siger Finn Sellebjerg. 

Behandlingsvejledningen indeholder ingen fundamentalt nye lægemidler. Kesimpta (ofatumumab) er kommet til, men er en anti-CD20-antistofbehandling, ligesom Ocrevus (ocrelizumab), som der efterhånden er nogle års erfaring med. Og på samme måde er det nyere Vumerity (diroximelfumerat) en anden variant af Tecfidera (dimethylfumerat), og her er hverken Medicinrådet eller EMA blevet overbevist af de data, der viser lidt færre gastrointestinale bivirkninger ved Vumerity. Zeposia nedprioriteres lige som den anden S1P-behandling Gilenya. Tilbage som højeffektiv behandling står de monoklonale antistoffer, samt til visse patienter cladribin, som Medicinrådet nu også anbefaler, at man overvejer til behandling af nydiagnosticerede patienter med høj sygdomsaktivitet.  

“Fagudvalget i Medicinrådet har været lidt bekymrede over cladribin fra start, men der er kommet mere erfaring og viden, og de er ikke længere så bekymrede. Det er et præparat, der har en fin plads til en begrænset gruppe patienter. Det er bestemt ikke alle, der skal have cladribin, men der er patienter, hvor det er et rigtig godt valg,” siger Finn Sellebjerg. 

Fordobling af intensiv behandling

Debatten om tidlig højeffektiv behandling har stået på gennem nogle år, og er taget til efterhånden for der er kommet flere gode højeffektive behandlinger på markedet, og gennem de senere år også flere studier, der viser, at tidlig højeffektiv behandling forbedrer patienternes prognose. Et uomtvisteligt tegn på dette så man senest i et stort svensk registerstudie, der viser, at man i Sverige behandler attakvis MS mere intensivt end i Danmark og at svenske MS-patienter har en bedre prognose end danske. 

Ifølge Finn Sellebjerg tager den nye behandlingsvejledning direkte fat på dette problem.

“Det er på mange måder en rigtig god behandlingsvejledning, for den adresserer det issue, at vi i Danmark og formentlig også mange andre steder i Europa ikke har været helt gode nok til at definere høj sygdomsaktivitet præcist. Den nye definition vil gøre, at vi kan få et betydeligt større antal patienter til at starte i en højeffektiv behandling,” siger han.

Finn Sellebjerg vurderer, at der over tid kan blive tale om en fordobling af antallet af patienter i højeffektiv behandling, men først skal den nye anbefaling indøves i praksis. 

“Mit gæt vil være, at det vil være en udviklingsopgave i hvert fald på nogle afdelinger. Vi har selv lavet øvelsen på vores afdeling det seneste års tid, og i begyndelsen skulle man da lige være opmærksom, fordi der var tale om patienter, som vi tidligere ville have startet op i en svagere virkende behandling, som vi nu starter på en højeffektiv behandling. Det er en ny måde at tænke på, men det er vejen til at få lige så gode resultater, som vores kolleger på den anden side af sundet,” siger Finn Sellebjerg. 

Mulige udfordringer

Selv om Medicinrådet ifølge Sellebjerg rammer helt rigtigt med den nye behandlingsvejledning, mener han også, at den vil medføre potentielle udfordringer for scleroseklinikkerne.

En anden ændring i behandlingsvejledningen og lægemiddelrekommandationen er nemlig, at Gilenya (fingolimod), som er en oral behandling bliver nedgraderet en smule. Ændringen er helt i overensstemmelse med evidensen, der på det seneste har vist, at lægemidlet er lidt mindre effektivt, end de andre højeffektive behandlinger, men Sellebjerg ser stadig en vis berettigelse for behandlingen, ikke mindst fordi der er tale om en oral behandling. 

Flere af de højeffektive behandlinger er nemlig infusionsbehandling, som kræver mere tid, plads og personale end injektions- og tabletbehandlinger. Og hvis et fremtidigt udbud eksempelvis gør anti-CD20-antistofbehandlingen Ocrevus (ocrelizumab) væsentligt billigere end den subkutane injektionsbehandling Kesimpta og der samtidig kommer en generisk natalizumab-behandling til infusion på markedet, vil det betyde, at førstevalget vil blive en af de to infusionsbehandlinger.

En sådan udvikling vil gøre behandlingen billigere, men hvis der ikke er personale til at gennemføre de mange infusioner, kan scleroseklinikkerne komme i alvorlige flaskehalsproblemer, mener Sellebjerg. 

“Det er rent spekulativt, for vi aner ikke, hvad der kommer til at ske, men jeg sad da og tænkte, at hvis vi fremover muligvis skal have alle patienter i højeffektiv behandling over på infusionsbehandlinger samtidig med, at vi leder nærmest dobbelt så mange nydiagnosticerede MS-patienter direkte over i en højeffektiv behandling, som kun kan gives som infusion, for så får vi et ret uhørt pres på personalesiden, som i hvert fald vil overraske en del sygehusledelser,” siger han. 

Dosering og seponering i fokus

To andre udfordringer man med den nye vejledning vil få endnu mere travlt med at forske i, er dels, at man stadig ikke har betydelig viden om den bedste dosering af lægemidlerne, og dels, at man ikke ved hvornår og hvordan man bedst seponerer  patienter i de højeffektive behandlinger. 

“Det med at akkumulere 40 procent eller mere af alle patienter på højeffektiv behandling vil på sigt formentlig være overbehandling. Så der står nogle meget spændende spørgsmål tilbage om, hvordan vi så de-eskalerer eller måske endda ophører med behandlingen igen.

Flere studier har de senere år vist, at man formentlig overdoserer Tysabri og Ocrevus og måske gælder det samme Kesimpta, fortæller Finn Sellebjerg. 

“Det kan behandlingsvejledningen af gode grunde ikke addresere, for der mangler vi simpelthen evidens. Men det bliver det store spørgsmål i de kommende år, hvordan vi får de-eskaleret behandlingen og optimeret behandlingen med anti-CD20-antistofferne, som jo klart er dem, der bliver helt store i fremtiden,” siger Finn Sellebjerg.