Finn Sellebjerg

MS-forskningen har de seneste år rettet fokus mod reduktion af bivirkninger, gener og omkostninger ved behandlingen. Nyt studie gør status over evidensen omkring justeret dosering. 

Behandling af MS har over en ti til femtenårig periode været igennem en udvikling, der betyder, at mange patienter i dag kan opnå i hvert fald periodevist at være helt fri for tegn på sygdomsaktivitet. Patienterne lever længere, samtidig med at den fysiske forværring udskydes længere og længere. 

Succeserne med behandlingseffekten har fået forskere til at rette opmærksomheden mod at gøre behandlingen mere bekvem og fri for bivirkninger for patienterne og desuden at reducere medicinomkostninger og hospitalernes ressourceforbrug i forbindelse med behandlingen. Konkret undersøges det for tiden, om doseringen af monoklonale antistoffer med fordel kan sættes ned eller op, og om tiden mellem doseringerne kan strækkes.

De første resultater af denne type forskning er nået ud i klinikken, efter at EMA i 2020 godkendte en næsten halveret infusionstid for anti-CD20-antistofbehandlingen Ocrevus (ocrelizumab) på baggrund af forskning, der havde vist, at de hurtigere infusioner kan gennemføres uden at gå på kompromis med patientsikkerheden. 

På andre områder er man ikke helt så langt, men der forskes på livet løs i en række studier, hvor blandt andet muligheden for at variere doseringen af sygdomsmodificerende MS-behandling ud fra den enkelte patients behov eller at udskyde tiden mellem infusioner afprøves.  

Brug for mere forskning

I et netop publiceret review gør et internationalt forskerhold status over den foreløbige evidens for behandling, der afviger fra anbefalingerne bag registreringen af lægemidlerne Tysabri (natalizumab), Ocrevus (ocrelizumab), rituximab og Kesimpta (ofatumumab). Professor ved Dansk Multipel Sclerose Center Finn Sellebjerg er en af fem forskere bag litteraturgennemgangen, og han fortæller, at forskningen især fokuserer på de monoklonale antistoffer, fordi lægemidler med denne type stoffer er gode kandidater til en behandling, der justeres i forhold til en monitoreret behandlingseffekt. 

“Tysabri og Ocrevus er de behandlinger, hvor man arbejder med at lave dels dosisreduktioner og dels med at lave mere individualiseret behandling. Et italiensk studie fra forrige år viser eksempelvis, at man sagtens kan strække behandlingen med Ocrevus rigtig meget, og det er oplagt at prøve at gøre systematisk og så følge effekten af det,” fortæller Finn Sellebjerg. 

Biogen har ligeledes foretaget lodtrækningsstudier, hvor patienter har fået behandling med Tysabri med enten fire eller seks ugers interval. Studierne viser ret entydigt, at patienter, der har været stabile i behandlingen fra start  og i et halv til et helt år gennemsnitligt udmærket kan tåle at overgå til intervaller på seks uger. 

Ved at strække intervallet for dosering fra fire til seks uger sparer både patienterne og klinikkerne tid. Der spares ressourcer i form at medicinudgifter og personaletid, og nok så vigtigt reduceres risikoen for PML blandt de ganske vist få JCV-positive MS-patienter i Tysabribehandling. 

Foreløbig er dokumentationen for at strække intervallerne imidlertid begrænset til få kliniske studier, og der findes ikke biomarkører, der kan identificere patienter, der eventuelt ikke vil kunne tåle en øgning af intervallerne. Derfor er anbefalingen i reviewet også, at man fortsætter forskningen på området for at få solid dokumentation.

“Derfor har vi trådt lidt vande i forhold til at implementere extended dosis for Tysabri, men det er jo et spørgsmål om, at vi lige nu overdoserer, og det er en oplagt mulighed, der både vil spare patienterne for tid, og sygehusene for personale og penge til medicin, så der er mange gode argumenter for at gøre det,” siger Finn Sellebjerg. 

Modstridende mål

I forhold til de B-celledepleterende antistofbehandlinger er det forskningsmæssige fokus blandt andet på at finde ud af, om man kan lade doseringen afgøre af løbende B-cellemonitorering. Spørgsmålet er, om det er nok at registrere, om der kommer B-celler igen, eller om man målrettet skal se på memory B-celler, som er et endnu bedre mål for, at det er tid at dosere igen. 

“Det skal dokumenteres i tilstrækkeligt store studier, at det er en sikker måde at gøre tingene på. At man reelt kan se, at behandlingen har en effekt,” siger Finn Sellebjerg.

I forbindelse med anti-CD20-antistofbehandlingerne undersøges desuden sideløbende potentialet i at reducere og øge dosis. I studierne af Kesimpta (ofatumumab) har man vist, at antallet af attakker kan holdes nede på beskedne doseringer, på trods af en mindre komplet B-cellereduktion. Det kan give fordele i forhold til både omkostninger og sikkerhed, men tilbage står spørgsmålet om den reducerede dosis holder den underliggende progression lige så effektivt nede som en komplet B-cellereduktion.

Virksomheden Roche har ved kongresser de seneste år præsenteret data, der ikke er publiceret, men som antyder, at man måske kan få en bedre effekt på sygdomsprogression ved at sætte dosis op. 

Teorien er baseret på indirekte argumenter om, at personer med et højere BMI og en højere blodvolumen får en større fordelingsvolumen for de antistoffer, man giver, så har man en højere risiko for at progrediere. 

“En alternativ forklaring kunne være, at det er metaboliske forskelle således, at dem, der har et højt BMI, under alle omstændigheder har et mere aggressivt immunsystem og et lidt sværere forløb af sygdommen. Det er ikke noget, der foreliggere endegyldige data på, men der indirekte implikationer på, at der kunne være en bedre effekt på progression ved højere doser,” siger Finn Sellebjerg. 

Roche har igangsat studier med patienter med attakvis og progressiv MS, der skal afdække effekten af øgede doser Ocrevus på progression. Disse studier vil vise, om fordelene ved lave doser anti-CD20-antistofbehandling opnås på bekostning af effekten på sygdomsprogression, men ifølge Sellebjerg kommer studierne til at køre mange år, før der foreligger resultater.