Finn Sellebjerg

Ny viden udfordrer den hidtidige behandlingsstrategi på scleroseområdet, og vi må acceptere en vis grad af overbehandling, hvis flest mulige skal undgå progression i sygdommen, mener Finn Sellebjerg, der er professor ved Dansk Multipel Sclerose Center, Rigshospitalet.

Det sagde han ved årets forskningsmøde i Dansk Selskab for Forskning i Multipel Sclerose (DAREMUS)

I dag er de kraftigt virkende MS-behandlinger reserveret til patienter med høj sygdomsaktivitet, men forsigtig opstart af sygdomsmodificerende MS-behandling og efterfølgende eskalation efterhånden som sygdommen udvikler sig, er i mange tilfælde ikke den bedste måde at forhindre invaliderende forværring af patientens tilstand.

For en vis gruppe patienter vil en tidlig intensiv immunmodulerende behandling kunne gøre forskellen på, om patienten bevarer sin førlighed og kognitive funktion, og hvis man vil nå de patienter i tide, så vil man være nødt til i højere grad enten at starte patienter op direkte i immunmodulerende behandling eller meget tidligt i sygdomsforløbet at skifte til en af de højeffektive behandlinger. Det sagde professor Finn Sellebjerg, da han præsenterede den nyeste viden om immunologisk behandling af MS ved årets DAREMUS-møde.

”Vi kan typisk se allerede fem år efter sygdomsstart, om forløbet vil gå galt, men der er løbet måske allerede ved at være kørt i forhold til at behandle. Jeg tror, at nøglen til at behandle effektivt er at behandle så tidligt, som muligt. Vi skal behandle de klinisk isolerede syndromer og vi kommer til at acceptere, at der er en betydelig overbehandling af de patienter. Vi kan diskutere, hvor meget, vi vil acceptere, men vi vil komme til at overbehandle, og gør det formentlig allerede,” siger Finn Sellebjerg.

Problemet med den aktuelle strategi, hvor de kraftigt virkende MS-behandlinger er forbeholdt patienter med høj sygdomsaktivitet, er, at patienterne ikke får det optimale ud af behandlingen, fortæller han.

”Problemet - for mig at se - er, at definitionen af aggressiv MS ofte vil være patienter, der har høj sygdomsaktivitet, som har betragtelige følger af sygdommen. Der er dem, der argumenterer for, at aggressiv MS er, når man har mange attakker og en EDSS-score på 4, men hvis man nu vidste på forhånd, at patienten har høj sygdomsaktivitet, og er i risiko for at få en EDSS på 4, så skal vi ikke vente på, at det sker, når vi i stedet kan forebygge det. Med forbehold for de studier, der er lavet, så tyder alt på, at tidlig behandling er mere effektiv end senere behandling, og at behandling af yngre patienter er mere effektiv, og at det giver mening at bruge kraftigt virkende medicin, også helt tidligt i forløbet i stedet for at vente, og se, hvordan det udfolder sig,” siger Finn Sellebjerg.

Det gode spørgsmål bliver, hvor snittet skal lægges i forhold til hvilke patienter, der skal direkte i gang med den højeffektive behandling. Den ekstremt proaktive tilgang ville være, at beslutte, at alle patienter, som viser aktivitet på deres MR-scanning, skal have kraftig immunologisk behandling. De senere års forskning tyder på, at man på den måde kunne forebygge, at en række patienter overhovedet udvikler multipel sclerose, men strategien ville ud over at være alt for dyr samtidig betyde, at en række raske personer blev stigmatiseret og helt unødigt kom i livslang immunologisk behandling.

En anden tilgang kunne være at give behandlingen til patienter, der har fået konstateret klinisk isoleret syndrom (CIS) eller alle patienter med attakvis MS, og opgaven i den kommende tid bliver i høj grad at finde ud af, hvilke patienter man skal sætte i tidlig, højeffektiv behandling. Det bedste ville dog være at finde en biomarkør, der kan vise, om patientens prognose er god eller dårlig.

”Med mindre vi går ind og siger, at vi skal give højeffektiv behandling til alle og dermed accepterer, at vi kommer til at overbehandle rigtig mange patienter, så er vi nødt til at have nogle biomarkører for dårlig prognose. MR giver os noget, og neurofilament vil formentlig også kunne bruges, men vi ved for eksempel ikke, hvad der er den optimale kopi for en patient med CIS, som burde have en højeffektiv behandling, men som ikke kan få det i dag, fordi vi venter til der kommer sygdomsaktivitet,” siger Finn Sellebjerg, som understreger, at den nye viden også skal vinde indpas i behandlingsvejledningen, før man for alvor kan gå i gang med tidlig, højeffektiv behandling.

”Spørgsmålet er, om vores hospitaler tillader, at vi laver lidt om på det hele og siger, at vi udpeger de patienter, der har en dårlig prognose og giver dem højeffektiv behandling med det samme. Det er op til Medicinrådet og deres vejledning at skaffe nogle kriterier, der giver os nogle flere frihedsgrader der,” siger Finn Sellebjerg.