ECTRIMS: Skal man slå tidligt og hårdt, eller eskalere den sygdomsmodificerende behandling langsomt for at passe på patientens sikkerhed? Det spørgsmål har blæst i vinden på ECTRIMS 2018, hvor nye studier igen har vist, at tidlig og intensiv behandling forbedrer udfaldet af MS-behandling.

Den indlysende konklusion kunne efterhånden være at sætte alle MS-patienter tidligt i behandling med højaktiv sygdomsmodificerende behandling, og professor Alistair Compston, Department of Clinical Neurosciences, University of Cambridge, lagde således også i sin åbningsforelæsning ved ECTRIMS op til, at behandlingsstrategien for MS-patienter i fremtiden bør være, at behandle tidligt og intensivt. 

I løbet af kongressen blev der dog også stillet kritiske spørgsmål til den aggressive tilgang til behandling.

”Hvad med langtidssikkerheden? Patienterne skal være i behandling i mange år, og vi ved stadig ikke, hvordan de intensive behandlinger påvirker patienterne på den lange bane,” kommenterede en fransk læge for eksempel - til den danske ph.d. Thor Chalmer, da han præsenterede sit studie, som viser bedre effekt på RMS-patienters årlige attak-rate ved et tidligt skift til intensiv behandling frem for vedvarende behandling med førstelinjepræparater.

Og spørgsmålet er ikke dumt, siger Thor Chalmer.

”Det er et dilemma, for på den ene side vil vi gerne behandle patienterne effektivt fra start, fordi det ser ud til at kunne forebygge handikap i fremtiden, men på den anden side vil vi komme til at overbehandle nogle patienter med risiko for bivirkninger og anden følgesygdom, hvis vi blindt starter alle patienter op i højaktiv behandling. Og vi mangler stadig en god indikator for, hvilke patienter, der skal have den mere effektive behandling, og hvilke der skal fortsætte i førstelinjebehandling,” siger Thor Chalmer.

Ud over det danske observationsstudie, er der også blevet præsenteret systematiske kontrollerede, randomiserede studier på ECTRIMS 2018, som viser bedre effekt ved tidlig, intensiv behandling. Blandt andet er det blevet vist, at tidlig behandling med Ocrevus (ocrelizumab) er bedre end senere behandling, og der kommer efterhånden også langtidsdata på både effekt og sikkerhed ved de højeffektive behandlinger, men i lyset af, at der er tale om livslang behandling giver det stadig mening at være forsigtig, siger overlæge og leder af Sydjysk Skleroseklinik Matthias Kant.

”Hvis jeg kunne være sikker på langtidssikkerheden eksempelvis i forhold til PML og cancer, så vil jeg hellere behandle patienterne med højeffektiv medicin fra starten, men vi ved stadig ikke, hvad der sker efter fem-ti år, og spørgsmålet er, om der er valid data nok til at vende hele behandlingssystemet på hovedet,” siger Matthias Kant. 

Han mener som Thor Chandler, at der stadig er brug for mere sikre metoder til at identificere de patienter, der har brug for højeffektiv behandling fra start, for at undgå overbehandling.

Spørgsmålet for og imod tidlig intensiv behandling blev også diskuteret på en Hot Topic session på ECTRIMS 2018. Her talte professor Gavin Giavannoni, Barts MS Center, London, varmt for en ’Hitting hard and early’-strategi. På den anden side stod professor Daniel Ontedada fra Cleveland Clinic, USA, og han argumenterede for en trinvis eskalering som en mere sikker strategi.

Der er altså foreløbig ingen sikker evidens for, hvilken strategi, der er bedst at følge, men spørgsmålet bliver i øjeblikket undersøgt i tre studier (HALT_MS, TRAT-MS og DELIVER_MS), så inden for en overskuelig fremtid, bliver vi klogere på det spørgsmål, fortæller Matthias Kant.

En af de ubekendte er blandt andet langtidseffekten af de B-celle-depleterende lægemidler, siger han.

”Hvor længe skal patienterne fortsætte i b-celledepleterende behandling? Hvad sker der efter fire år, og risikerer man at få kræft efter ti eller 15 år? Vi ved det ikke. Vi har behandlet patienter med Tysabri i mere en 12 år og Gilenya i syv år, så der har vi en fornemmelse af behandlingen, men vi skal altid afveje sikkerhed og effektivitet, og hvad er plan B. Det er ikke noget nemt spørgsmål,” siger Matthias Kant.