ECTRIMS2017: De første rigtige retningslinjer for anvendelse af behandlinger af multipel sklerose (MS) blev forleden udgivet som resultat af et europæisk samarbejde mellem ECTRIMS og EAN (European Neurology Academy).

Retningslinjerne omfatter behandling af voksne med MS eller klinisk isoleret syndrom (CIS), overvågning af behandlingsrespons, standsning og omstilling af behandlingsstrategier og behandling i særlige situationer, såsom graviditet.

Retningslinjerne blev præsenteret på ECTRIMS fredag af dr. Xavier Montalban, der er direktør for Multiple Sclerosis Center of Catalonia, Spanien.

Dr. Montalban rapporterede i sin præsentation om de europæiske retningslinjer, at udvalgets formål var at udvikle en retningslinje for klinisk praksis om farmakologisk behandling af patienter med MS til at vejlede sundhedspersonale i beslutningsprocessen.

Retningslinjerne er baseret på GRADE-metoden, som består i at evaluere bevisets kvalitet og afvejningen mellem fordele og skader i en to-fase konsensusproces. Gennem denne proces udviklede udvalget en henstilling til eller imod behandling og gav derefter en styrke-vurdering til anbefalingen - altså om beviset eller konsensusafgørelsen er stærk eller svag. Stærke anbefalinger bør der handles på og svage anbefalinger bør overvejes, mente dr. Montalban, der ved præsentationen fremlagde 20 hovedanbefalinger i retningslinjerne.

"Nogle af dem er meget indlysende, men vi ønskede at fastsætte bevisernes stilling," sagde han.

1. Hele spektret af sygdomsmodificerende lægemidler bør kun ordineres i centre med tilstrækkelig infrastruktur til korrekt overvågning af patienter, omfattende vurdering, påvisning af bivirkninger og evne til at adressere dem korrekt. (Konsensusopgørelse)
2. Interferon eller glatirameracetat kan tilbydes til patienter med CIS og unormale MRI-resultater med læsioner, der tyder på MS, som ikke opfylder de fulde kriterier for MS. (Stærk)
3. Tidlig behandling med sygdomsmodificerende lægemidler kan tilbydes patienter med aktiv recidiverende remitterende MS (RRMS), som defineret ved kliniske tilbagefald og/eller MR-aktivitet (aktive læsioner: Kontrastforstærkende læsioner; nye eller utvetydigt forstørrende T2-læsioner, der er vurderet mindst en gang årligt). (Stærk).
4. For aktiv RRMS vælges blandt de mange forskellige tilgængelige lægemidler fra den beskedne effektive til den meget effektive, afhængig af patientegenskaber og comorbiditet, sygdomsværdighed, lægemiddelsikkerhedsprofil og tilgængelighed af lægemidlet. (Konsensusafgørelse)
5. Overvej behandling med interferon hos patienter med aktiv sekundær progressiv MS (SPMS) under hensyntagen til den tvivlsomme effekt, såvel som sikkerhed og tolerabilitetsprofil i samarbejde med pateinten. (Svag)
6. Overvej behandling med mitoxantron hos patienter med aktiv SPMS under hensyntagen til effektiviteten og specifikt sikkerhed og tolerabilitetsprofil for dette middel. (Svag)
7. Overvej ocrelizumab for patienter med primær progressiv MS. (Venter på europæisk godkendelse).
8. Konsulter altid produktresuméet for dosering, særlige advarsler og forsigtighedsregler for brug, kontraindikationer og overvågning af bivirkninger og potentielle skader. (Konsensusafgørelse).
9. Overvej at kombinere MR-scanninger med kliniske målinger ved evaluering af sygdomsudvikling hos behandlede patienter. (Svag)
10. Ved overvågning af behandlingsrespons hos patienter, der behandles med sygdomsmodificerende lægemidler, udføres standardiseret hjerne-MR inden for seks måneder efter behandlingstart og sammenlign resultaterne med senere hjerne-MR, typisk udført 12 måneder efter påbegyndelse af behandlingen. Juster timingen for begge MR'er under hensyntagen til lægemidlets mekanisme og hastighed og sygdomsaktivitet, herunder kliniske og MR-målinger. (Konsensusopgørelse).
11. Ved overvågning af behandlingsrespons hos patienter behandlet med medicin er måling af nye eller utvetydigt forstørrende T2-læsioner den foretrukne MR-metode, suppleret med gadoliniumforøgende læsioner til overvågning af behandlingsrespons. Evaluering af disse parametre kræver højkvalitets standardiserede MR-scanninger og fortolkning fra højt kvalificerede eksperter med erfaring i MS. (Konsensusopgørelse).
12. Ved overvågning af behandlingssikkerhed hos patienter behandlet med sygdomsmodificerende lægemidler udføres standard reference MR hvert år hos patienter med lav risiko for progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) og oftere (tre til seks måneder) hos patienter med høj risiko for PML (JC viruspositivitet, behandling med natalizumab over 18 måneder) og hos patienter med høj risiko for PML, der skifter medicin på det tidspunkt, hvor den nuværende behandling ophører, og den nye behandling startes. (Konsensusopgørelse).
13. Tilbyd et mere effektivt lægemiddel til patienter behandlet med interferon eller glatirameracetat, der viser tegn på sygdomsaktivitet, vurderet som anbefalet ovenfor. (Stærk)
14. Når man beslutter, hvilken medicin, der skal skiftes til, bør man i samråd med patienten overveje patientens karakteristika og comorbiditeter, lægemiddelprofil og sygdomsalvor / aktivitet. (Konsensusafgørelse)
15. Når behandling med et stærkt effektivt lægemiddel stoppes, uanset om det skyldes ineffektivitet eller sikkerhed, bør man overveje at starte med et andet stærkt effektivt lægemiddel. Når man starter på det nye lægemiddel, skal man tage hensyn til sygdomsaktivitet (klinisk og MR, jo større sygdomsaktiviteten er, des mere uopsætteligt er det at starte ny behandling), halveringstid og den biologiske aktivitet af det tidligere lægemiddel og potentialet for genoptaget sygdomsaktivitet eller endog tilbagefald (især med natalizumab). (Konsensusopgørelse)
16. I forbindelse med beslutninger om behandling skal man overveje muligheden for tilbagevenden af sygdomsaktivitet eller endog tilbagefald, når behandlingen stoppes, især med natalizumab. (Svag).
17. Overvej at fortsætte med et sygdomsmodificerende lægemiddel, hvis patienten er stabil (klinisk og MR) og ikke viser nogen sikkerheds- eller tolerabilitetsproblemer.
18. Rådgiv alle kvinder i den fertile alder, at sygdomsmodificerende lægemidler ikke må bruges under graviditet, undtagen glatirameracetat. (Konsensusopgørelse)
19. Fot kvinder, der planlægger en graviditet, skal det overvejes at anvende interferon eller glatirameracetat, indtil graviditeten er bekræftet, hvis der er stor risiko for sygdomsreaktivering. I nogle meget specifikke (aktive) tilfælde kan man også overveje at fortsætte denne behandling under graviditeten. (Svag)
20. For kvinder med vedvarende høj sygdomsaktivitet, anbefales det generelt at forsinke graviditeten. Hvis kvinden alligevel beslutter at blive gravid eller har en uplanlagt graviditet, kan behandling med natalizumab gennem graviditeten overvejes efter en fuldstændig diskussion af mulige konsekvenser. Behandling med alemtuzumab kan være et alternativ til planlagt graviditet i meget aktive tilfælde, forudsat at et 4-måneders interval er nøje overholdt fra den seneste infusion til undfangelsen. (Svag)

Den endelige version af retningslinjerne bliver offentliggjort i både Multiple Sclerosis Journal og European Journal of Neurology.